東大和市議会議員候補横川みどり後援会 「横川みどりを応援し隊」 ご入会・ご紹介はこちらからお願いいたします。 後援会入会・友人ご紹介フォーム 最初に以下のいずれかをご選択ください。 後援会入会ご友人紹介 【ご本人情報】 *氏名 *メールアドレス 電話番号 郵便番号 ご住所 【ご紹介して頂ける方の情報】 ※『氏名』『ご住所』『メールか電話のいずれか』は必ずご入力頂けると幸いです。 氏名① ご住所① メール① 電話番号① 以下よりファイルをご送信いただけます。 入力欄を増やす 氏名② ご住所② メール② 電話番号② 氏名③ ご住所③ メール③ 電話番号③ 氏名④ ご住所④ メール④ 電話番号④ 氏名⑤ ご住所⑤ メール⑤ 電話番号⑤ 1度に6人以上の方をご紹介いただける場合は、恐れ入りますが、5人送信後に再度このフォームを更新して頂くか、「ファイル送信」機能をご利用ください。 頂いた個人情報は厳正に管理し、当会の目的以外には使用いたしまません。 ※後援会は入会費・年会費とも頂いておりません。※後援会「横川みどりを応援し隊」規約はコチラのページからご覧ください。